Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è una patologia che a volte si mostra particolarmente resistente ai trattamenti terapeutici. In questi casi spesso tende a cronicizzare e diventa fortemente invalidante per gli individui che ne sono affetti. I principali farmaci impiegati nella pratica clinica per il trattamento del DOC sono gli SSRI (i farmaci che agiscono sul reuptake della serotonina) e la clomipramina (un triciclico con una particolare attività sul sistema della serotonina). Inoltre ci sono ripetute evidenze sull’efficacia della Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT), in particolare in associazione con la terapia farmacologica.

Il National Insitute for Health and Care Excellence (NICE), l’organismo che fa capo al ministero della salute del Regno Unito e che ha unanimi riconoscimenti per l’autorevolezza delle sue linee guida, raccomandava nel 2006, per la terapia del Disturbo Ossessivo-Compulsivo resistente ai consueti trattamenti con SSRI o con clomipramina , la possibilità di aggiungere degli antipsicotici al trattamento per migliorarne l’efficacia terapeutica (1). In quelle linee guida gli antipsicotici erano considerati genericamente come ‘classe’, e non erano date indicazioni su dosaggi e durata del trattamento. Tale raccomandazione si basava su una meta-analisi di 5 studi controllati in doppio-cieco (RCTs) (1 con aloperidolo, 2 con risperidone, 1 con quetiapina, 1 con olanzapina) comparati con placebo, e vari altri studi in aperto. Le linee guida NICE aggiornate al 2013 mantengono questa raccomandazione per il trattamento del DOC, con una letteratura che è andata progressivamente crescendo e che sottolinea in particolare l’utilità dell’aggiunta (add-on) dei neurolettici atipici (cioè gli antipsicotici di ultima generazione) in questo tipo di pazienti (2)(3). Un lavoro pubblicato nel 2014 su BMC Psichiatry ha preso in considerazione 14 studi controllati in doppio-cieco (RCTs), dove l’antipsicotico atipico era stato aggiunto a pazienti che non avevano mostrato una risposta soddisfacente ad una precedente terapia con SSRI o clomipramina (4). Di questi 14 studi sono stati presi in considerazione 493 partecipanti (dei quali 242 trattati con antipsicotici atipici in add-on e 251 trattati con placebo), e si sono evidenziati i seguenti risultati per le varie molecole:
1) Risperidone: sono stati presi in considerazione 5 studi(con un totale di 75 partecipanti che assumevano risperidone vs 89 che ricevevano placebo) , che mostravano globalmente un miglioramento significativo per i pazienti che assumevano il risperidone. Questi pazienti avevano una probabilità di 3,10 volte maggiore di risposta al trattamento rispetto a quelli trattati con placebo.
2) Olanzapina: sono stati considerati due studi (con 35 partecipanti che assumevano olanzapina vs 35 che assumevano placebo). La differenza di risultati tra i due gruppi non si mostrava significativa.
3) Quetiapina : sono stati presi in considerazione 5 studi (per un totale di 89 partecipanti che assumevano quetiapina vs 89 che assumevano placebo). Anche in questo caso la differenza tra i due gruppi non veniva significativa.
4) Aripiprazolo: sono stati presi in considerazione due studi ( per un totale di 41 partecipanti che assumeva aripiprazolo vs 38 che assumevano placebo). In questo caso i pazienti trattati con aripiprazolo mostravano un miglioramento clinicamente e statisticamente significativo, con una maggiore probabilità di risposta al trattamento di circa 3 volte rispetto ai pazienti trattati con placebo.
In sintesi, dall’analisi sistematica degli articoli pubblicati in letteratura sull’utilizzo degli antipsicotici atipici nel trattamento del Disturbo Ossessivo-Compulsivo, vengono fuori evidenze significative per una maggiore efficacia clinica, in add-on alle usuali terapie con SSRI e clomipramina, per il risperidone e l’aripiprazolo. Non vi sono invece evidenze per quetiapina e olanzapina (nonostante questi farmaci appartengano alla stessa classe e, soprattutto per quanto riguarda risperidone e olanzapina, abbiano un profilo recettoriale molto simile). Tale diversità di risultati, rispetto all’utilizzo degli antipsicotici atipici come classe, potrebbe essere imputata alla natura eterogenea del DOC, che si può presentare con numerose e differenti manifestazioni cliniche, e quindi con caratteristiche non omogenee nel reclutamento dei pazienti. Ci sono inoltre da considerare le ridotte dimensioni dei campioni in alcuni degli studi. Questo vuol dire che potrebbe esserci una sottopopolazione di pazienti con DOC che potrebbe rispondere bene all’aggiunta degli antipsicotici atipici alla terapia, considerando questa risposta come uno specifico effetto di classe. E’ interessante notare a questo proposito che in letteratura esistono altre evidenze che attestano la possibile insorgenza di sintomi ossessivo-compulsivi in pazienti psicotici trattati con antipsicotici atipici (5). Entrambi i dati, apparentemente contraddittori, sono generalmente spiegati con il maggiore e specifico ruolo che gli antipsicotici atipici hanno sul sistema della serotonina.
Bisogna comunque ricordare che esistono in letteratura altre evidenze di trattamenti in add-on agli SSRI, come ad esempio l’aggiunta di N-acetilcisteina, farmaco normalmente impiegato come mucolitico (6) o di memantina, farmaco normalmente impiegato nelle demenze (7).

Bibliografia

1) National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH): Obsessive compulsive disorder: core interventions in the treatment of obsessive compulsive disorder and body dysmorphic disorder. London: Gaskell and BPS; 2006
2) National Institute for Health & Clinical Excellence (NICE): Obsessive compulsive disorder: evidence update September 2013. National Institute for Health & Clinical Excellence; 2013
3) Fineberg NA, Reghunandanan S, Brown A, Pampaloni I: Pharmacotherapy of obsessive-compulsive disorder: evidence-based treatment and beyond. Aust N Z J Psychiatry 2013, 47(2):121–141
4) Veale D, Miles S, Smallcombe N, Ghezai H, Goldacre B, Hodsoll J: Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2014 Nov 29;14:317.
5) Fonseka TM, Richter MA, Müller DJ: Second generation antipsychotic-induced obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia: a review of the experimental literature. Curr Psychiatry Rep. 2014 Nov;16(11):510
6) Paydary K, Akamaloo A, Ahmadipour A, Pishgar F, Emamzadehfard S, Akhondzadeh S: N-acetylcysteine augmentation therapy for moderate-to-severe obsessive-compulsive disorder: randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Pharm Ther. 2016 Mar, 2.
7) Ghaleiha A, Entezari N, Modabbernia A, Najand B, Askari N, Tabrizi M, Ashrafi M, Hajiaghaee R, Akhondzadeh S: Memantine add-on in moderate to severe obsessive-compulsive disorder: randomized double-blind placebo-controlled study. J Psychiatr Res. 2013 Feb;47(2):175-80